Cliënt/Mantelzorger

Uw gegevens
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Geslacht*
- Man
- Vrouw
E-mail*
Telefoonnummer*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Land*
(Hoofd) mantelzorger
Wat is het e-mailadres van uw mantelzorger?*
Naam mantelzorger*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Straat mantelzorger*
Huisnummer mantelzorger*
Postcode mantelzorger*
Plaats mantelzorger*
Land mantelzorger*
Telefoonnummer mantelzorger*
Organisatie
Organisatie code (optioneel)
Incasso en nieuwsbrief
Coupon code
Incasso machtiging*
- Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:Van Breda BV om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Van Breda BV. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Hou mij op de hoogte*
- Ja, ik ontvang graag periodiek nieuws en/of gerelateerde aanbiedingen van DomusCure. We delen uw informatie nooit met derde. U kunt zich altijd uitschrijven met 1 klik vanuit elke e-mail.
- Nee, ik stel geen prijs op aanbiedingen en nieuws, ik ben me bewust dat ik bij lidmaatschap wel periodieke mails ontvang over mijn lidmaatschap en DomusCure.

Uw gegevens